EMENTA: Monitorização intra-operatória dos Nervos laríngeo recorrente, laríngeo superior, vago e facial pode ser utilizada e realizada pelos cirurgiões de cabeça e pescoço nos procedimentos de competência desta especialidade.

CONSULTA: Questionamento sobre a utilização da monitorização intra-operatória dos nervos laríngeo recorrente, laríngeo superior, vago e facial, nas cirurgias de cabeça e pescoço e sobre a viabilidade do procedimento ser realizado pelo cirurgião de cabeça e pescoço.

A Consulta foi analisada pela Câmara Técnica de Cabeça e Pescoço, que emitiu seu parecer, o qual adoto na íntegra.

FUNDAMENTAÇÃO:

Monitorização intra-operatoria dos nervos laríngeos e vago durante cirurgias do compartimento central

Monitorização intra-operatória do nervo laríngeo recorrente (NLR) é uma nova tecnologia para prevenir as lesões parciais e totais do NLR, o que determinam respectivamente, imobilidade temporária ou definitiva das pregas vocais. Nas tireoidectomias, esse tipo de complicação está ao redor de 0 a 7,1% nas formas temporárias e de 0 a 11% nas definitivas. Esse índice eleva-se nos casos de reoperações até 20%, como nas recidivas linfonodais do compartimento central (1).

Lahey (USA), em 1938 (2) e Riddell, em 1956 (3), demonstraram que durante as tireoidectomias o fundamental é a visualização e dissecção do NLR. Recentemente, vários trabalhos demonstram, que a avaliação das pregas vocais é importante na avaliação pré e pós operatória das tireoidectomias. (1)

Monitorização do NLR durante a tireoidectomia, tem por finalidade localizar e avaliar a integridade do NLR através do estudo da contração da prega vocal (PV). Essa metodologia pode ser classificada em: sem ou com método gráfico para documentar esse movimento da PV. Após realizada a entubação orotraqueal, o tubo é posicionado por laringoscopia direta, com uma ótica de 30º, sendo posicionado o tubo geralmente entre a posição 20 e 22 cm. Esse posicionamento geralmente é feito pelo cirurgião de cabeça e pescoço ou pelo anestesiologista.

Após o posicionamento do tubo, o mesmo é fixado, a critério do médico assistente, podendo ser por meio de fixação externa na face ou região frontal do paciente ou por meio de fixação na mucosa jugal com um ponto de fio de algodão.

A técnica consiste de estimular em principio, o nervo vago, para atestar que previamente a dissecção do NLR, que a transmissão neural esta integra. O estímulo elétrico é feito em sua base, na forma pulsátil com 1 ou 2 miliAmperes (não afeta os nervos), que pode ser obtido de maneira simples através de um marca-passo cardíaco externo

A- Sem metodo de registro-
1- Palpação da musculatura cricotireoidea (4)
2- Visualização da movimentação da prega vocal com endoscopia. (5)

B- Com eletromiografia- Registro da contração da prega vocal por eletromiografia.
1- Eletrodo intramuscular na PV. (6)
2- Eletrodo de contato na parede da cândula de intubação orotraqueal. (7)

Na prática, esse estímulo é realizado intra-operatoriamente, pelo cirurgião responsável, através de uma sonda eletroestimuladora estéril, que é colocada suavemente sobre o nervo para realização do registro. Após estimulado, é emitido dois avisos sonoros diferentes. Um que significa que o nervo está integro e outro que não é o nervo. Além disso, quando alguma estrutura próxima ao nervo ou a própria tireóide é manipulada, também é emitido um sinal sonoro, que significa tração nervosa.

Além dessas metodologias foi introduzida uma terceira forma de monitorizar o NLR que é a da estimulação contínua do nervo vago, onde através de um eletrodo que emite um estímulo constante e pulsátil, permitindo o registro gráfico e sonoro da contração muscular. A avaliação dessa onda na forma de sua amplitude e latência, no momento da dissecção das estruturas do pescoço, onde se pode observa em caso de injuria, principalmente a diminuição da amplitude e o aumento da latência, o qual indicaria o sofrimento do NLR., e através desse método pode-se evitar a lesão com a simples mudança de tática operatória e portanto evitando a lesão definitiva do NLR.

(8) A monitorização continua com a dissecção do nervo vago ou a intermitente com o algoritmo de estimulo (vago- recorrente- recorrente- vago), deve ser realizada pelo cirurgião durante o ato operatório com a sua análise dos sinais sonoros e gráficos, pois tal método é por condução e não de análise do potencial evocado. Sendo que a interpretação dos resultados deve ser associado ao exame visual das estruturas em observação. (9,10)

Todas as técnicas de monitorização do NLR, durante tireoidectomias e outras cirurgias do pescoço, tem por finalidade a prevenção da lesão dos nervos desse segmento, e portanto esta indicada quando do acesso a essa tecnologia. (9,10)

Assim o padrão para as cirurgias do compartimento central do pescoço é:

1 Laringoscopia pré e pós-operatória
2- Visualização do NLR
3- Monitorização intraoperatoria, quando possível

REFERÊNCIAS:

1 Kim MK, Mandel SH, Baloch Z, Livolsi VA, Langer JE, Didonato L, Fish S, Weber RS. (2004) Morbidity following central compartment reoperation for recurrent or persistente thyroid cancer.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 130:1214-6

1. Lahey FH (1938) Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngel nerve in subtotal thyroidectomy. Surg Gynecol Obstet 66:775–777
2. Riddell VH (1956) Injury to recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy – a comparison between the results of identification and non-identification in 1022 nerves exposed to risk. Lancet 29:638-641.
3. Tomoda C, Hirokawa Y, Uruno T (2006) Sensitivity and specificity of intraoperative recurrent laryngeal nerve stimulation test for predicting vocal cord palsy after thyroid surgery. World J Surg 30:1230-1233.
4. Eltzschig HK, Posner M, Moore FD (2002) The use of readily available equipment in a simple method for intraoperative monitoring of recurrent laryngeal nerve function during thyroid surgery. Arch Surg 137:452-457
5. Thomusch O, Sekulla C, Walls G et al (2002) Intraoperative neuromonitoring of surgery for bening goiter. Am J Surg 183:673–678
6. Shindo M, Chheda NN (2007) Incidence of vocal cord paralysis with and without recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 133:481- 485
7. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg. 2009;96:240-6.
8. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Marchens A. (2008) Intraoperative Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery. World J Surg 32:1358–1366
9. Cernea CR, Brandão LG, Brandão J. Neuromonitoring in thyroid Surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;20(2):125-9

Monitorização intra-operatoria do Nervo Facial

A lesão do Nervo facial é a compilação mais temida da parotidectomia e a paralisia facial temporária pode ocorrer até em 4% dos casos (1).

A monitorização intra-operatória do Nervo Facial é um método que auxilia o cirurgião na preservação do nervo e de seus ramos. A monitorização do nervo facial é utilizada, pela otorrinolaringologia, nas cirurgias otoneurológicas. Os benefícios da monitorização do nervo facial precoce, o aviso sonoro de estimulação inesperada do nervo, mapeamento do curso do nervo e a avaliação e o prognóstico da função neural na conclusão do procedimento (1,2). Estudos recentes mostram que a maioria dos otorrinolaringologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço dos Estados Unidos e da Inglaterra utilizam a monitorização intra-operatória do nervo facial, e que esse grupo tem menor incidência de processos relacionados a cirurgia (2,3,4).

O método consiste na colocação de eletrodos nos locais relativos a inervação do facial, sendo posicionados em geralmente 4 áreas: frontal, zigomático, bucal e marginal mandibular. Assim como a monitorização do nervo facial, também é utilizada uma sonda eletroestimuladora estéril pelo cirurgião. A porção distal desses eletrodos e da sonda eletroestimuladora são conectados a uma interface. Os parâmetros usualmente utilizados incluem uma intensidade que varia de 0,5 mA a 1,0 mA. O aparelho utilizado usualmente, o NIM Response 2-0, é popular nos Estados Unidos, particularmente, pelos cirurgiões que realizam a sua própria monitorização porque seu dispositivo necessita de mínima manipulação durante o procedimento (1,5)

O princípio é semelhante ao da monitorização dos nervos previamente citados, com sinais sonoros quando a localização do nervo e de seus ramos, assim como emissão de sinais sonoros quando os mesmos são manipulados ou tracionados.