EMENTA: as maternidades devem constar de pelo menos, uma Agência Transfusional (AT), se realizam mais de 60 (sessenta) transfusões por mês ou por questões, como o tempo de viabilização do procedimento transfusional comprometam a assistência ao paciente. Na falta da AT e/ou reserva sanguínea, o Diretor Técnico e a Central de Regulação de Leitos, devem ser comunicados pelo obstetra plantonista que deve garantir o primeiro atendimento e encaminhá-las com senha e com segurança para outro serviço, e em casos de iminente perigo de vida, realizar procedimentos obstétricos, a despeito da falta de reserva sanguínea.

CONSULTA: chefe de Divisão Médica de maternidade que presta serviços a gestantes e parturientes de risco intermediário, se vê diante de situação de falda de sangue do tipo “O negativo”, e a equipe de plantonistas fechou o plantão, mesmo para pacientes de baixo risco. O centro de hemoterapia do Estado não dispõe de reserva desse tipo sanguíneo. Questiona se o plantão deve permanecer fechado nestas circunstâncias.

FUNDAMENTAÇÃO: O CREMEPE, através da Resolução N^o 03/2010, disciplina o atendimento médico nos seguintes termos:

1. A responsabilidade pelo atendimento aos pacientes nos plantões é do médico e/ou da equipe médica escalada para a prestação dos serviços;
2. É lícito à equipe médica, em decisão colegiada e fundamentada, verificada a TOTAL ausência de condições de receber novos pacientes, seja por deficiência material, estrutural ou de pessoal, restringir o atendimento;
3. A decisão da necessidade de restrição do atendimento aos pacientes é de responsabilidade do médico e/ou da equipe de plantão, devendo ser imediatamente registrada com justificativa;
4. Deverá o médico ou equipe médica informar a necessidade de restrição à Central de Regulação de Leitos e comunicar à chefia imediata;
5. É dever do Diretor Técnico da Unidade de Saúde, imediatamente após ser cientificado da necessidade de restrição ao atendimento em plantão, em face das deficiências apontadas no item 2 desta Resolução, avaliar, verificar e dar ciência formal da decisão tomada ao Conselho Regional de Medicina, à Central de Regulação, e ao médico e/ou equipe médica;
6. Nas Unidades de Saúde onde estiver no plantão apenas um profissional médico a decisão pela necessidade de restrição, deverá proceder na forma dos itens 3, 4 e 5 desta Resolução;
7. Ainda que restrito o atendimento, a equipe médica ou o médico plantonista deverá garantir o primeiro atendimento ao paciente, avaliar o perigo de vida, prestar esclarecimentos à comunidade e garantir junto à Central de Regulação o encaminhamento do paciente a outros serviços;
8. Nas hipóteses dos pacientes que cheguem às unidades de saúde em perigo de vida, deverá ser feito pela equipe médica o primeiro atendimento, independentemente de já ter havido a decisão pela restrição nos atendimentos.

O Código de Ética Médica, em seu Art. 33 veda ao médico “deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 20 milhões de casos com morbidade materna anualmente têm como causa a hemorragia pós-parto (HPP), que é uma das cinco principais causas de mortalidade materna tanto em países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. A HPP é classificada em precoce quando ocorre dentro das primeiras 24 horas, e tardia entre as primeiras 24 horas até seis semanas. A HPP precoce compreende 80% de todos os casos, sendo a atonia uterina sua maior causa. Estima-se que mais de 125.000 mulheres morram no mundo por HPP, sendo a atonia uterina ou inércia uterina a sua causa mais comum. A HPP secundária à atonia uterina permanece como significante e dramática causa de mortalidade materna no mundo. Seu rápido diagnóstico e intervenção são primordiais para um tratamento efetivo.

Nos países em desenvolvimento, o risco de morte materna por HPP é de aproximadamente 1 em 1000 partos.

Existem diversos métodos capazes de interromper a HPP decorrente da atonia uterina. Na avaliação e manejo da hemorragia pós-parto (> 500 ml), o obstetra deve administrar oxigênio por máscara/cateter, instalar dois acessos venosos de grosso calibre (16 G ou 18 G) e ter atenção aos quatro “T”: TONUS – verificar atonia (realizar massagem uterina bimanual, administrar drogas uterotônicas como ocitocina, ergometrina, metilergonovina ou misoprostol); TRAJETO – verificar lacerações (fazer revisão de canal de parto, suturar lacerações, drenar hematomas, reposicionar útero invertido); TECIDO – verificar restos placentários (avaliar placenta, explorar cavidade uterina, remoção manual de placenta e curetagem), e TROMBO – verificar coagulopatia (teste do tubo seco, provas de coagulação, hemograma, tipagem sanguínea, prova cruzada, administrar plasma fresco congelado, plaquetas, concentrado de hemácias) e se medidas anteriores falharem considerar tratamento cirúrgico como sutura compressiva, ligadura de artérias uterinas; histerectomia; e encaminhar para UTI.

A Portaria MS nº 1.353, de 13.06.2011 que aprova o Regulamento Técnico de Procedimentos Hemoterápicos, em seu Art. 7º reza que “As instituições de assistência à saúde que realizem intervenções cirúrgicas de grande porte ou atendimentos de urgência e emergência ou que efetuem mais de 60 (sessenta) transfusões por mês devem contar com, pelo menos, uma Agência Transfusional (AT). § 1º – Em situações em que os critérios acima não forem preenchidos, mas o tempo de viabilização do procedimento transfusional tais como, tempo entre coleta de amostra, preparo e instalação do hemocomponente comprometer a assistência ao paciente, deverão ser buscadas alternativas para minimizar esse risco e a garantia do suporte hemoterápico necessário. A mesma conduta deve ser tomada em unidades de assistência à saúde que realizam procedimentos obstétricos”.

CONCLUSÃO: Diante do exposto, o obstetra plantonista que atue em maternidade que devem contar com, pelo menos, uma Agência Transfusional (AT), por realizar mais de 60 (sessenta) transfusões por mês ou por questões, como o tempo de viabilização do procedimento transfusional comprometam a assistência ao paciente, e haja a falta deste recurso e/ou reserva sanguínea, está amparado pela Resolução Cremepe 03/2010 para restringir atendimentos obstétricos de pacientes cujo tipo sanguíneo encontre-se em falta na AT da maternidade. No entanto, deve comunicar o fato ao Diretor Técnico e/ou à Central de Regulação de Leitos, realizar o primeiro atendimento das pacientes, encaminhá-las com senha e com segurança para outro serviço, salvo se não houver outro serviço médico em condições de receber a paciente, e realizar procedimentos em situações de iminente perigo de vida, a despeito da falta de reserva sanguínea.

É o parecer, SMJ.

Recife, 16 de junho de 2014.

Maria Luiza Bezerra Menezes

Consª Parecerista