EMENTA: A descrição cirúrgica é um importante componente do prontuário médico, devendo conter todos os atos cirúrgicos e suas complicações.
CONSULTA:
O consulente Dr. F. C. B., solicita “apreciação” do modelo utilizado na descrição de cirurgia de catarata em uso na instituição Oftalmo Centro de Oftalmologistas Associados de Pernambuco.
O Dr. F. C. informa, que como as cirúrgicas da catarata evoluíram muito nos últimos anos, e, que segundo ele, a técnica da cirurgia é a mesma, torna-se ao seu vê obsoleto, além de maçante e repetitivo, descrever de próprio punho os tempos cirúrgicos. Informa ainda que os únicos fatos que necessitam descrição por menorizada, e de próprio punho, são as complicações trans operatórias.
FUNDAMENTAÇÃO:
O Prontuário médico é meio indispensável para aferir a assistência médica prestada, e é elemento valioso para o ensino, a pesquisa e os serviços de saúde pública, servindo também como instrumento de defesa legal. A descrição cirúrgica é um importante componente do prontuário médico, e deve constar todas as informações pertinentes ao procedimento realizado.
No parecer do CREMEB Nº04/10, emitido pela Consª. Eliane Noya Alves de Abreu, o Relatório de descrição do Ato Cirúrgico é parte integrante do Prontuário Médico devendo o cirurgião descrever as técnicas dos procedimentos realizados bem como prescrever medicamentos, quando utilizados. A fim de descrever determinada técnica, pode haver referência do material utilizado ou ainda, por iniciativa do cirurgião, de certa forma pertinente, pode se registrar materiais mais relevantes. Entretanto, não há previsão para que nesse documento haja registro de todo e qualquer material utilizado numa cirurgia.
Apenas os materiais implantáveis, conforme Resolução CFM 1804/2006, têm obrigatoriedade de registro em Prontuário Médico através da colocação de etiqueta específica, fornecida pelo fabricante, contendo os dados de segurança do produto recomendado pela ANVISA.
Na avaliação dos membros da câmara técnica de oftalmologia do CREMEPE, Dr. Ronald Cavalcanti CREMEPE 5434, Dr. Hellmann Cavalcanti CREMEPE 10156 e Dra. Judith Castro Moraes Dubeux CREMEPE 11662, a descrição cirúrgicas é de responsabilidade do medico cirurgião, e não precisa ser manuscrita, entretanto, como ela é dependente da técnica utilizada por cada cirurgião, a possibilidade de intercorrências durante o ato operatório, uma descrição mais completa do ato cirúrgico se faz necessário.
CONCLUSÃO
A descrição cirúrgica é um importante componente do prontuário medico, e nele deve conter todas as informações necessárias para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
Desta forma o modelo de descrição cirúrgica de catarata por facoemulsificação com implante de lente intra ocular, encaminhado pelo consulente, deverá ser mais completo e individualizado, respeitando a técnica empregada por cada cirurgião, como também a existência ou não de Intercorrência durante o ato cirurgico.
Este é o parecer S.M.J.
Recife, 15 de Junho de 2015
João Pessoa de Souza Filho
Conselheiro Parecerista