Plano de saúde muda ordem de médico para baixar custo

Auditor das operadoras indica cirurgias com maior risco e tempo de recuperação. Há casos em que paciente recebeu cobrança por parte da internação após técnico avaliar que era exagerado o tempo receitado de repouso

Auditores médicos dos planos de saúde têm apressado altas hospitalares e mudado procedimentos, muitas vezes sem o aval do médico que acompanha o doente, causando riscos à saúde, dizem especialistas e entidades médico-hospitalares.

Há casos em que o plano só cobre uma cirurgia mais barata, mas que é mais arriscada e exige tempo maior de recuperação. Ou situações em que a operadora não aceita o prazo de internação recomendado.

Na cirurgia de mioma uterino, mesmo com indicação médica para uma operação com menos risco e internação e recuperação mais rápidas -mas que é mais cara-, mulheres têm sido obrigadas a fazer outra cirurgia, mais arriscada, pois auditores dos planos não autorizam a primeira opção.

A interferência dos auditores tem sido alvo dos médicos. Em 2005, o Cremesp (conselho de medicina paulista) bateu recorde de denúncias contra esses profissionais: 25, ante uma média de 12 nos anos anteriores.

O auditor, um médico contratado pelo plano ou por empresas terceirizadas, avalia se a operadora deve pagar o procedimento indicado. Como não é exigido que ele seja da área clínica avaliada, pode ocorrer de um dermatologista analisar o que um cardiologista indicou.

Desde 2001 registrada pelo Conselho Federal de Medicina, o auditor pode ter acesso ao prontuário e a documentos do paciente e até examiná-lo, mas não deve fazer alterações de tratamento, exames e altas.

Mas, no caso da analista de sistema M.L.M., 39, o plano levou três meses para autorizar sua cirurgia (uma videolaparoscopia contra miomas e endometriose profunda) e discordou do tempo de internação.

Ela só soube disso ao receber em casa a cobrança de meia diária. “Tive alta à noite e eles queriam que tivesse saído ao meio-dia. O plano diz que não havia justificativa para o médico me manter no hospital por mais de 48 horas. Eles querem saber mais do que meu médico.”

Uma das interferências mais freqüentes visa reduzir o tempo de internação dos pacientes, diz o presidente do Cremesp, Desiré Calegari. “O auditor interfere de forma indireta porque sabe que pode ser denunciado ao conselho. Procura o médico e diz: “Olha, esse paciente já ficou muito tempo. O convênio não vai pagar daqui para a frente”.”

Vetos a procedimentos e a imposição de perícias médicas ou de “pacotes” fechados aos hospitais-que incluem os honorários dos médicos, a hotelaria e a medicação- são outras reclamações citadas.

“Há o risco de deteriorar o atendimento. Quem garante que você vai tomar os antibióticos necessários ou aquele que for mais barato para o plano de saúde?”, questiona.

Muitas vezes, afirma Calegari, o auditor fica refém das operadoras de saúde. “Ele acaba sendo um braço controlador do convênio.” Para Suely Siqueira, que preside a sociedade paulista de auditores, só se deixa intimidar o mau profissional (leia texto nesta página).

José Erivaldes Oliveira, secretário-geral da federação dos médicos, lembra que os critérios dos auditores nem sempre coincidem com os adotados pela AMB (Associação Médica Brasileira). “Eles vetam medicamentos, especialmente os mais modernos e eficazes, e tentam interferir no tempo de internação da UTI.”

As reclamações também partem dos hospitais. Pesquisa do Sindhosp (sindicato dos hospitais paulistas) mostra que 61% dos hospitais da Grande São Paulo avaliam que os auditores desconhecem contratos e têm pouco conhecimento médico.

Auditorias tentam diminuir internação
Segundo o Conselho Regional de Medicina, essa é uma das reclamações mais freqüentes sobre a ação dos planos de saúde. Também ocorrem vetos a procedimentos, troca de remédios por outros mais baratos e até a demora para a autorização de exames

Dentre as interferências das auditorias, uma das mais freqüentes acontece para reduzir o tempo de internação dos pacientes, afirma o presidente do Cremesp (Conselho Regional de Medicina de São Paulo), Desiré Calegari.

“O auditor interfere de forma indireta porque sabe que pode ser denunciado ao conselho. Procura o médico e diz: “Olha, esse paciente já ficou muito tempo. O convênio não vai pagar daqui para a frente”.”

Vetos a procedimentos e a imposição de perícias médicas ou dos “pacotes” fechados aos hospitais -que incluem os honorários dos médicos, a hotelaria e a medicação- são outras reclamações citadas. “Há o risco de deteriorar o atendimento. Quem garante que você vai tomar os antibióticos necessários ou aquele que for mais barato para o plano de saúde?”, questiona.

Muitas vezes, diz Calegari, o auditor fica refém das operadoras de saúde. “Ele acaba sendo um braço controlador do convênio.” Na opinião de Suely Siqueira, que preside a sociedade paulista de auditores, só se deixa intimidar o mau profissional (leia texto na página C4).

José Erivaldes Oliveira, secretário-geral da federação dos médicos, lembra que os critérios dos auditores nem sempre coincidem com os adotados pela AMB (Associação Médica Brasileira). “Eles vetam medicamentos, especialmente os mais modernos e eficazes, e tentam interferir no tempo de internação da UTI.”

As reclamações também partem dos hospitais. Pesquisa do Sindhosp (sindicato dos hospitais paulistas) mostra que 61% dos hospitais da Grande São Paulo avaliam que os auditores desconhecem contratos e têm pouco conhecimento médico. Outros 55% reclamam do veto a remédios de alto valor.

“A auditoria médica com ética é saudável. O problema é que os auditores têm mudado diagnóstico e o tipo de procedimento sem conversar com o médico do paciente. Falta preparação a muitos”, afirma Dante Montagnana, presidente do Sindhosp.

Ele afirma haver denúncias de empresas de auditoria que são remuneradas conforme a redução de custo. “Temos relatos de auditores que dizem: “Pode ser usado um antibiótico mais barato” ou “Essa dosagem é excessiva, tem de ser menor”.”

“Muitas vezes impera a lógica financeira. O auditor não está numa posição isenta. Há um conflito de interesse, porque sua função é reduzir custos”, avalia José Luiz Gomes do Amaral, presidente da AMB.

Plano autorizou cirurgia, mas não o uso de bisturi

A ginecologista Claudia Gazzo quase não acreditou quando, prestes a iniciar uma videolaparoscopia, viu entrar na sala de cirurgia o auditor médico e uma auditora de enfermagem do seguro-saúde da paciente. “Eles não pediram a minha autorização nem da paciente. Foi absurdo. Acho que duvidaram da necessidade do procedimento e quiseram colocar à prova minha avaliação”, diz ela.

Oficialmente, os auditores disseram à médica que estavam ali para “aprender” sobre a cirurgia (de endometriose). O ginecologista Paulo Barrozo, coordenador da pós-graduação de endoscopia ginecológica do Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), explica que, como a videolaparoscopia usa alguns equipamentos descartáveis, a conta sai mais cara. “Os planos estão dando mais valor à economia do gasto do equipamento que à qualidade do tratamento oferecido à paciente.”

Ele conta o caso de uma paciente do Paraná cujo plano autorizou a cirurgia, mas não o uso da tesoura, do bisturi e de outros materiais. “É mais ou menos o seguinte: eu te autorizo a saltar de pára-quedas, mas não autorizo o uso do pára-quedas. Os auditores estão passando do ponto, até em educação.”

No caso da cirurgia de mioma, a laparoscopia (que faz pequenos furos no abdome) leva a uma alta em 24 horas e à liberação às atividades em até duas semanas. É uma opção muito mais vantajosa que a laparotomia (abertura do abdome), que tem mais riscos e demanda de dois a três dias de internação e mais um mês para a completa recuperação. “O que os planos não querem é ter a despesa. Eles estão pouco ligando para os benefícios aos pacientes.”

Outro exemplo citado por Barrozo é a cirurgia de endometriose profunda. Hoje, existem bisturis de ultra-som que podem fazer a remoção da endometriose em locais como intestino e bexiga, com uma chance mínima de causar lesões. Pelos métodos tradicionais – os que os planos querem pagar- são retirados os focos mais superficiais porque há maior risco de lesões. (CC)

Defesa do consumidor pede ação de agência
Para a ONG Proteste, a entidade reguladora do setor deveria intervir nas discordâncias entre os médicos e os auditores. Quem sai prejudicado é o paciente, que pode ter os tratamentos e os exames adiados devido a exigências de operadoras, diz entidade

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deveria intervir nas relações conflituosas entre os médicos dos pacientes e os auditores que atuam em favor das operadoras de saúde. A avaliação é de Ana Luisa Ariolli, supervisora institucional da Proteste, entidade de defesa do consumidor.

Para ela, falta um mediador dos conflitos, cuja quantidade vem crescendo, e que, em última instância, penaliza o consumidor. O Conselho Regional de Medicina já recebeu relatos de procedimentos protelados, recusa de medicamentos e até de restrições no tempo de internação do paciente.

“A responsabilidade da agência regulatória não deixa de existir. Ela tem de ter o comprometimento com a qualidade, e isso implica fazer esse meio de campo”, diz.

No entanto, Fausto Pereira dos Santos, diretor-presidente da ANS, afirma já existir uma regulamentação sobre os mecanismos que as operadoras de saúde podem adotar para autorizar e validar procedimentos.

“A atuação dos auditores deve ser analisada muito mais no campo da ética do que no de uma possível regulamentação da agência reguladora sobre isso”, afirma.

Segundo ele, a agência tem recebido reclamações sobre mecanismos protelatórios da autorização de procedimentos médicos. Por exemplo, um médico pede uma ressonância magnética e, para autorizar o exame, a operadora pede outro parecer médico, exames prévios ou até a avaliação de uma junta médica. Tudo isso provoca a demora na autorização do procedimento. (CC)

Para planos de saúde, auditoria coíbe fraudes

A auditoria médica é uma atividade imprescindível aos serviços público e privado de saúde para evitar fraudes, desperdícios e até a exposição do paciente a tratamentos sem evidências científicas. É isso o que afirmam as entidades que representam os planos de saúde e os próprios auditores.

“Os médicos, em geral, não gostam que os auditores verifiquem seus pacientes. Porém, é a função deles zelar pelos recursos, evitar fraudes e a má prática médica. Mas, tudo isso deve ser pautado pelo Código de Ética Médica”, diz Arlindo de Almeida, presidente da Abrange, que reúne as empresas de medicina de grupo.

Segundo Almeida, o médico do paciente deve ser consultado quando a auditoria constata irregularidades ou tem pontos discordantes. “O médico é soberano sobre seu paciente.”

Para ele, casos de auditores que mudam ou vetam procedimentos podem até acontecer, mas são “raros”. “Pode haver uns que têm rigor maior, mas o operador de saúde tem de pensar na saúde do paciente.”

Suely Siqueira, presidente da sociedade paulista de auditores médicos, reconhece que muitas vezes existe um conflito entre médicos dos pacientes e médicos auditores por falta de atualização de ambos os lados. “A gente pode se deparar com uma situação de o médico [do paciente] solicitar algo por ser de moda”, diz.

“O tal auditor sugeriu retirar o meu útero”

Em maio, minha médica me indicou um procedimento chamado histeroscopia cirúrgica, para eliminação de mioma e endometriose, e uma cateterização tubária, para desobstruir as trompas.

Logo depois de a secretária da médica passar ao convênio uma relação de equipamentos e materiais que seriam necessários para a realização da cirurgia, já que eu usaria o reembolso de despesas, o convênio fez contato.

Questionaram o motivo pelo qual eu ia realizar a cirurgia com uma médica particular e solicitaram que eu me consultasse com um perito do convênio para liberação da senha.

No consultório do tal auditor médico, me senti deveras constrangida pela forma de tratamento. Ele foi totalmente coercitivo e me colocou numa situação delicada, fazendo-me sentir como se eu fosse cometer um crime, quando, ao final, eu só queria realizar um procedimento cirúrgico.

Ele ainda chegou a questionar o pedido da minha médica e até a sugerir que, para casos como o meu, talvez, o melhor fosse retirar o útero. Um horror.

Saí de lá aos prantos. No final, eles liberaram a histeroscopia cirúrgica, mas não a cateterização tubária. Ainda bem que a cirurgia foi um sucesso. Mas, confesso que o constrangimento que vivi naquela perícia não deu para esquecer. (CC)

Da Assessoria de Comunicação do Cremepe.
Com Informações da Folha de São Paulo.
Repórter: CLÁUDIA COLLUCCI.